Un nouveau standard pour explorer la motricité de l’œsophage

La manométrie œsophagienne est un examen de deuxième intention après l’endoscopie œsogastroduodénale en cas de suspicion de troubles moteurs œsophagiens. Elle est indiquée notamment dans les dysphagies inexpliquées et dans le bilan avant chirurgie antireflux.

Malgré son coût, la MHR est de plus en plus utilisée. Elle permet un enregistrement des pressions tous les cm (contre tous les 5 cm avec la MC). Les variations de pression sont présentées sous forme topographique au lieu de courbes ressemblant ainsi à une véritable imagerie fonctionnelle de l’œsophage. L’acquisition des données et leur interprétation sont plus rapides et faciles avec la MHR qu’avec la MC. À ce jour aucune étude à haut niveau de preuve n’avait comparé ces deux techniques.

C’est désormais chose faite dans cette étude multicentrique française financée par un PHRC en 2010. 247 patients présentant une dysphagie ont été inclus et randomisés pour avoir une MC ou une MHR.

Après réalisation de la manométrie, un diagnostic d’achalasie était plus fréquemment porté dans le groupe MHR que dans le groupe MC (26 % contre 12 %, p ‹ 0,01). À 6 mois, les diagnostics de troubles moteurs étaient confirmés chez 81 % des patients ayant eu une MC et 89 % des patients ayant eu une MHR. La différence était proche de la significativité si l’on considère la population en intention de traiter (p = 0,067), mais non significative si l’on considère la population per protocole (p = 0,12). « L’étude est positive. La MHR permet plus de diagnostics de troubles moteurs. Le défaut de significativité est probablement lié à un manque de puissance (249 patients inclus sur 364 prévus) et à une fenêtre de 6 mois trop courte pour confirmer le diagnostic », indique le Dr Roman.

« Contrairement à ce que l’on attendait, la MC est mieux tolérée que la MHR (écart ‹ 1 cm sur l’échelle visuelle analogique de tolérance : MHR (6), MC (7), p ‹ 0,01. Est-ce un biais par exemple lié à une surprotection des patients randomisés pour avoir une MC ? », se demande le Dr Roman.

L’examen et son interprétation sont plus rapides avec la MHR qu’avec la MC (respectivement 12 minutes contre 19, (p = 0,01) et 6,4 minutes contre 9,8).

Reste le surcoût de la MHR. Il s’estompera avec le temps, mais l’analyse actuelle de coût s’annonce délicate : certes la MHR pourrait limiter les examens complémentaires à visée diagnostique, mais certains ont aussi un intérêt pronostique ou thérapeutique.

Le Dr Sabine Roman retient que « cette étude multicentrique randomisée unique à haut niveau de preuve confirme que la MHR permet de faire plus de diagnostics que la MC. La MHR devient de fait un standard. La classification des troubles moteurs réalisée pour la MHR et qui sera réévaluée tous les deux ans signe une volonté internationale de standardiser les examens et d’uniformiser le langage ».