Faut-il les enlever ?

Les polypes de l’endomètre sont retrouvés chez 7,8 à 41 % des femmes. Le diagnostic sera fait chez une patiente symptomatique en période de préménopause ou de ménopause (ménométrorragies, douleurs, infections) ; fortuitement grâce à une échographie systématique ; en préménopause au détour d’un bilan d’infertilité. Ces polypes sont oestrogénodépendants. Leur diagnostic passe par l’échographie, complétée pour certains par l’échosonographie. Mais c’est l’hystéroscopie qui permettra d’en être certain, via des biopsies guidées, curetages, voire une ablation par resecteur. Pour la majorité des auteurs, les prélèvements cytologiques par Pipelle ne seraient pas corrélés avec les résultats histologiques.

Le Pr D Raudrant (Lyon), a défendu le principe d’enlever tous ces polypes. Il insiste d’abord sur le taux non négligeable de complications liées à l’hystéroscopie : infections, perforations, traumatisme cervical.

Selon l’INCa, en 2012, il y avait 7275 cas par an de cancer de l’endomètre (adénocarcinome), responsables de 2025 décès. Une méta-analyse publiée par S. Cruz Lee retrouve un risque de malignité des polypes dans 3,57 % des cas (1). Le problème est de savoir s’ils sont les témoins d’une hyperplasie atypique de l’endomètre. Or CL Trimble a montré que l’existence d’une hyperplasie atypique diagnostiquée par biopsie ou curetage était liée à 42,6 % de cas d’adénocarcinomes de l’endomètre sur les pièces d’hystérectomie (2). En cas de non traitement, l’évolution vers le cancer se fera dans 28 % des cas. Même chez les patientes traitées par tamoxifene, la découverte d’un cancer est rare.

Néanmoins, le Pr Raudrant recommande, chez les femmes symptomatiques avant ou après la ménopause, une exérèse au détour d’une hystéroscopie avec résection ; chez les asymptomatiques avant la ménopause, une surveillance pendant moins d’un an ; après la ménopause, une exérèse.

Ceci n’est pas tout à fait l’avis du P. Madelenat (Paris), mais on retrouve de nombreuses similitudes dans sa gestion du problème. Il faut, selon lui, tenir compte du fait que la prévalence du taux de malignité des polypes de l’endomètre est supérieure chez les patientes ayant des saignements post-ménopausiques surtout à un âge avancé. Ainsi, Luca Savelli insiste sur la relation entre l’âge, le statut ménopausique, l’HTA et le risque de malignité des polypes (3).

Pour le Pr Madelenat, il faut éviter d’intervenir chez une patiente asymptomatique ayant un polype de faible dimension, avant la ménopause ou ménopausée récemment, n’ayant pas de facteurs de risques associés (HTA, obésité, diabète). Mais ceci n’exclut pas une hystéroscopie diagnostique de bilan avec cytologie et biopsie.

D’après la communication Faut-il enlever les polypes de l’endomètre ? Pour : Daniel Raudrant (Lyon)

Contre : Patrick Madelenat (Paris)

(1) Torbenson M, Lee JH, Cruz-Correa M,et al. Sporadic fundic gland polyposis : a clinical, histological, and molecular analysis. Mod Pathol 2002;15:718-23

(2) Trimble CL, Kauderer J, Zaino R et al. Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer 2006 Feb 15;106(4):812-9

(3) Savelli L, De Iaco Pierandrea, Santini D et al. Histopathologic features and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. American journal of obstetrics and gynecology 2003;188(4):927-31