Infections à pneumocoques

Des antibiothérapies allégées

Publié le 17/11/2014

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Crédit photo : PHANIE

Outre une diminution d’incidence des principales infections pneumococciques de l’enfant, la vaccination a un effet bénéfique collatéral : une diminution du pourcentage des souches résistantes aux antibiotiques et notamment aux ß-lactamines (1). Celle-ci s’explique par le fait que 5 sérotypes (6B, 9V, 14,19F, 23F), tous contenus dans le VPC7, représentaient 80 % des souches résistantes de l’ère prévaccinale. L’augmentation de la couverture vaccinale entre 2005 et 2010 a abouti à une quasi-éradication de ces sérotypes, mais, malheureusement aussi, à un remplacement sérotypique, principalement au profit du sérotype19A. Ce sérotype (non contenu dans le VPC7) était impliqué dans une proportion importante des infections dues à des pneumocoques de sensibilité diminuée aux bétalactamines dans les années 2005-2010. Le remplacement en 2010 du VPC7 par le VPC13 a abouti à une quasi-éradication de ce sérotype. Ainsi, en 2014, le niveau de sensibilité du pneumocoque est comparable à celui qui existait en France avant les années 1995. Si bien que les antibiothérapies ciblant le pneumocoque peuvent et doivent être adaptées et allégées.

Pour les méningites à pneumocoque, l’adjonction de la vancomycine aux hautes doses céphalosporines de troisième génération (C3G) n’est plus nécessaire comme le souligne la dernière prise de position du groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (2) :

- Ne plus prescrire de vancomycine dans la phase initiale de traitement des méningites à pneumocoque (confirmées ou seulement suspectées) et ne rajouter cet antibiotique que dans les cas où la CMI de la souche isolée vis-à-vis des C3G injectables serait› à 0,5 mg par litre.

- Privilégier le céfotaxime à la ceftriaxone en gardant cependant la posologie initiale d’attente de 300 mg/kg/j en 4 injections IV et prendre rapidement le relais par l’amoxicilline (200 mg/kg/j en 4 injections IV) si la CMI de la souche isolée pour cette molécule est ‹ 0,5 mg/l.

Pour les pneumonies, les données récentes françaises montrent que les souches isolées sont redevenues bien sensibles à l’amoxicilline et une posologie de 80 à 100 mg/kg/ jour est suffisante. Les C3G et les doses de 150 mg/kg/jour d’amoxicilline ne sont plus justifiées (3).

De même pour les pleuropneumopathies, la baisse du niveau de résistance des pneumocoques impliqués doit conduire à revenir à des traitements moins lourds que ceux de ces dernières années (céfotaxime + vancomycine ou rifamycine). De fortes doses d’amoxicilline ou d’amoxicilline + acide clavulanique (pour couvrir les staphylocoques sensibles à la méticilline) sont indiquées (4).

Enfin pour les otites, l’amoxicilline à la dose de 80 à 100 mg/kg/j est suffisante.

Ces schémas thérapeutiques ne doivent pas être figés mais suivre l’évolution de la résistance du pneumocoque. Avec les réseaux mis en place par le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) et l’Association clinique et thérapeutique du Val de Marne (ACTIV), la France est particulièrement bien armée pour suivre ces évolutions.

Hôpital intercommunal de Créteil

(1) Levy C et al. Arch Pediatr. 2014;21(7):736-44

(2) Cohen R et al. Arch Pediatr. 2014;21(7):681-2

(3) Levy C et al. Clin Infect Dis. 2014;58(7):918-24

(4) http://www.infovac.fr/index2.php?option=com_docman&task=docget&Itemid=&id=924

DR Robert Cohen